肌鈣蛋白(bái)(cTn)診斷心肌梗死的敏感性是大(dà)家普遍認同的,但(dàn)特異性卻未必。很多非心肌梗死患者中都(dōu)有明顯的 cTn 升高,尤其是 ICU 及腎内科(kē)患者,大(dà)大(dà)增加了心内科(kē)醫生(shēng)的會診量。那麽,除了急性心梗,還有哪些情況可(kě)見肌鈣蛋白(bái)的升高嗎?
心力衰竭:2018 年(nián),一項覆蓋 16 項前瞻性研究,6.7 萬多例受試者的 Meta 分(fēn)析顯示,高敏心髒肌鈣蛋白(bái)水平處于最高三分(fēn)位的人(rén)出現心衰的風險,是高敏心髒肌鈣蛋白(bái)處于最低三分(fēn)位者的 2 倍。将高敏肌鈣蛋白(bái)水平加入到傳統的心衰危險因素中後,對心衰的預測能力可(kě)提高 1%~3%,提示高敏肌鈣蛋白(bái)水平與心衰有很強的關聯。可(kě)能機制包括:冠狀動脈血流變化及心室重構導緻氧供減少,心肌細胞凋亡,心髒超負荷工(gōng)作(zuò)增加了心髒的剪切力,血液中兒茶酚胺水平升高直接損害心肌。可(kě)見,cTn 升高可(kě)能與心衰嚴重程度和預後相(xiàng)關。
心包炎和心肌炎:正常情況下心包不存在 cTn,當炎症累及壁層心肌,也可(kě)表現爲 cTn 升高,但(dàn)不一定表示預後不良。心包炎患者出現呼吸困難、胸悶、cTn 升高、心電圖表現不夠典型時,需與心梗鑒别。心肌炎是一種急性炎症過程,可(kě)能導緻局部細胞壁異常、心肌損傷,從而導緻肌酸激酶同工(gōng)酶(CK-MB)和 cTn 的釋放(fàng)。一般在急性心肌炎時,cTn 有較高的血清檢測值、敏感性,以及較長的上升時間,可(kě)爲我們提供相(xiàng)對長的觀察窗(chuāng)。
主動脈夾層:主動脈夾層時,心肌的供血及供氧受損,進而産生(shēng)的心肌損傷可(kě)導緻 cTn 升高。29% 的主動脈夾層患者出現類似 ACS 的心電圖改變,提示心肌損傷或缺血性改變;18% 的患者外周血中 cTn 升高,單因素相(xiàng)關分(fēn)析顯示 cTn 升高導緻夾層診斷延誤的風險增加 3.63 倍。因此,對于胸痛症狀與 cTn 升高程度不符的患者,應尤其警惕。同時,cTn 升高的主動脈夾層患者死亡率明顯升高,是預後不良的提示。
肺部疾病:
1. 急性肺栓塞 肺栓塞時,右心室室壁張力增高以及心輸出量降低,導緻冠狀動脈低灌注、氧供減少,最終導緻局部心肌缺血。缺血的右室心肌,是釋放(fàng) cTnI 的來源。肺栓塞和急性冠脈綜合症(ACS)導緻的 cTn 升高趨勢大(dà)不同:肺栓塞時 cTn 約在症狀發生(shēng) 10 h 内達峰值,72 h 基本恢複正常;而 ACS 時 cTnI 在症狀發生(shēng) 4~6 h 開始升高,24 h 達峰值,升高持續 4~7 天,cTnT 可(kě)持續 10~14 天。
2. 慢(màn)性阻塞性肺病 随着 COPD 進展,外周氣道阻塞、肺實質破壞及肺血管異常等,降低了肺氣體交換能力,産生(shēng)低氧血症,并可(kě)出現高碳酸血症,細胞膜通透性增加或受破壞,胞漿中呈遊離形式的 cTnT 首先釋放(fàng)入血,濃度升高。
腎髒疾病:大(dà)量臨床觀察發現,終末期腎髒疾病患者(ESRD)可(kě)持續檢測到 cTnI 升高。原因可(kě)能與亞臨床心肌細胞損傷有關,包括腎衰合并心衰,内皮功能障礙,ESRD 常伴左室肥厚等。此外,腎髒對 cTn 分(fēn)解碎片清除率下降、異常蛋白(bái)代謝、促炎細胞因子慢(màn)性升高等也可(kě)導緻 cTn 升高。
腦卒中:VanHouten 等通過定量分(fēn)析,比較急性缺血性腦卒中(AIS)與 ACS 患者的血清 cTn 水平。20.6%(252/1226)的 AIS 患者 cTnI 升高超過參考範圍,而 43.7%(39,095/89,423)的 ACS 患者有較高的 cTnI 水平;前者 99% cTnI 低于 2.13 ng/mL,後者 99% cTnI 爲 49.63 ng/mL。回顧發表的文獻,支持 cTnI 可(kě)能由于 AIS 而增加的結論,但(dàn)很少會超過 2 ng/mL,提示 AIS 患者 cTnI 水平可(kě)有輕度升高,當其大(dà)于 2 ng/mL 時,常提示可(kě)能合并冠脈病變,應進一步行相(xiàng)關心髒檢查排除。
嚴重感染:高達 62% 的重症感染者,無 ACS 但(dàn)有 cTnI、cTnT 升高,且升高與既往是否有缺血性心髒病無關。
1. 敗血症 敗血症時氧耗增加,低灌注又導緻心肌供氧降低,最終引起心肌損傷,此外,細菌性心肌炎等,也是 cTnI 升高的原因。可(kě)以說,cTnI 升高,是提示嚴重敗血症和敗血症休克患者不良預後的獨立标志。
2. 膿毒症 膿毒症患者 cTn 升高的機制,可(kě)能與 TNF、IL-1B 和 IL-6 等心肌抑制物質、活性氧族、全身(shēn)的微循環功能障礙、半胱天冬酶 3 激活緻心肌凋亡等多種因素引起的心肌細胞膜滲透性升高和肌鈣蛋白(bái)降解與洩露相(xiàng)關。膿毒症休克時,炎症反應可(kě)引起心髒損傷,内源性和外源性兒茶酚胺水平升高也會損傷心肌細胞。
其他(tā):心律失常,重度主動脈瓣狹窄、冠狀動脈痙攣、内皮功能異常、心肺複蘇、血管炎、心内膜炎、腫瘤化療、高血壓急症、休克、重度貧血、心髒手術、劇烈運動、糖尿病酮症酸中毒、硬膜下血腫等,也會引起 cTn 升高。
小結
對于上述患者,合并 cTn 非特異升高的比例很大(dà),心梗診斷及治療需要注意以下方面:
1. cTn 升高(包括典型的動态升高)并不意味着一定發生(shēng)了心梗,在大(dà)多數心血管疾病中均可(kě)見到 cTn 檢出量增加。
2. 如(rú)有 cTn 非特異升高的影(yǐng)響因素,但(dàn)缺乏心肌缺血證據(症狀、心電圖及影(yǐng)像學),需謹慎診斷心梗;
如(rú)同時有缺血性胸痛症狀,和(或)心電圖動态演變,無論心肌酶學如(rú)何,都(dōu)可(kě)考慮心梗,進一步完善冠脈造影(yǐng)或 CTA。
3. 大(dà)多數情況下,cTn 的表達量升高可(kě)認爲是預後不良的重要指标,僅在心肌炎和應激性心肌病等疾病中,呈非顯著相(xiàng)關。
4. 腎衰患者的酶學應注意,cTn 表現爲 6~9 h 内動态變化 20% 以上;由于特異性 CK-MB>cTnI>cTnT,所以應檢測 cTnI 而非 cTnT,或者使用 CK-MB 而非 cTn 作(zuò)爲酶學标準。
對于慢(màn)性腎髒病伴有 cTn 升高患者,應評估是否發生(shēng)了 ACS。前者一般是中等程度升高,後者峰值可(kě)高達正常上限的 20~50 倍。
5. COPD 患者低氧血症應常規檢測心肌标志物,避免心肌進一步損害,改善療效。
6. 如(rú)果是終末期心衰導緻 cTn 升高,應該考慮積極糾正心衰,降低心肌耗氧量治療;如(rú)果是病毒性心肌炎導緻 cTn 升高,應該積極控制病毒感染,營養心肌,改善心肌細胞能量代謝治療。
7. 如(rú)鑒别困難,可(kě)結合冠心病危險因素的評估及血栓風險的評估,同時衡量出血風險,給予抗血小闆和(或)低分(fēn)子肝素治療。